1/ Justification 

L'accident de décompression est un accident aux conséquences graves, parfois mortelles. Si les thérapeutiques modernes améliorent les possibilités de récupération, il ne faut pas oublier que la médecine n'offre jamais de garantie de résultat. Dans de très nombreux cas l'accident de décompression laisse des séquelles invalidantes. 
L'accident de décompression concerne tous les plongeurs : on peut largement sortir de la courbe de sécurité avec un monobouteille, en restant dans l'espace médian. Néanmoins la profondeur multiplie les risques, les autonomes et niveaux 4 devront être particulièrement attentifs à cet accident. 

2/ définition 

On appelle accident de décompression (A.D.D) tous les troubles liés au retour à l'état gazeux des gaz non métabolisés dissous dans l'organisme. Ce retour à l'état gazeux se produit lorsque le plongeur revient vers un pression plus faible après avoir respiré, sous pression, un mélange gazeux contenant un gaz biologiquement neutre. 

Pour nous, plongeurs sportifs, plongeant généralement à l'air, ce gaz sera l'azote (N2) mais dans d'autre cas (plongée aux mélanges) ce gaz pourra être l'hélium voire l'hydrogéne. 

3/ Mécanisme 

L'accident de décompression est dû à des phénomènes de dissolution des gaz dans les liquides du corps (sang, lymphe) et les tissus ayant des caractéristiques proches (n'oublions pas que notre corps est composé de 60 à 70 % d'eau). Nous allons donc dans un premier temps étudier ces phénomènes de dissolution. 

	3.1/ La dissolution des gaz. 

Où l'on s'élève vers l'infiniment grand et l'infiniment petit. 
Tous les corps sont constitués d'un grand nombre d'objets élémentaires : les atomes. Ces atomes s'assemblent pour former des objets plus importants : les molécules. 
Selon leurs propriétés ces molécules s'attirent et se repoussent les unes les autres. La "consistance" d'un corps dépend des forces qui sont prédominantes : si les forces de liaisons sont très fortes nous aurons des solides, si elles sont plus faibles des liquides et si ce sont les forces de répulsions qui sont les plus fortes nous auront des gaz. 
Quels que soient les corps, il existe des espaces vides entre les molécules, on peu même dire que la majorité de l'espace occupé par un corps est vide : si l'on ramenait le corps humain au strict volume des particules qui le constituent, il n'occuperait plus que quelques millimètres cubes.La matière concentrée à ce point n'existe qu'au coeur des étoiles les plus denses : les trous noirs et les étoiles à neutrons. 

Où l'on revient un peu sur terre 
Pour nous la conséquence pratique de tous celà, c'est que tous les corps que nous connaissons sur terre sont constitués de beaucoup de vide et d'un peu de matière. Des molécules d'un autre corps peuvent venir se loger dans ces vides : c'est le phénomène de la dissolution. 

Il y'a un exemple de dissolution très proche de nous : c'est la bouteille d'eau minérale gazeuse. 
Dans cette bouteille il y a de l'eau et au dessus un gaz (ici du CO2),le tout est fermé par un bouchon. 
Quand nous prenons cette bouteille d'eau minérale sans la déboucher, l'eau qu'elle contient semble tout ce qu'il y a de plus normale : fluidité homogénéité, transparence... Nous pouvons secouer la bouteille autant que nous voulons 
il ne se forme pas de bulles : le contenu de la bouteille, c'est à dire l'eau et le gaz qui se trouve au dessus, est dans un état stable, un état d'équilibre. 

Quand nous enlevons le bouchon nous pouvons faire 2 constatations : 
•	On entend tout d'abord un bruit : celui du gaz qui s'échappe de la bouteille. Le gaz qui se trouvait au dessus du liquide était à une pression supérieure à la pression atmosphérique. Une fois le bouchon retiré ce gaz s'échappe et est remplacé par de l'air à la pression atmosphérique. 
•	Le comportement de l'eau cesse d'être normal : il se forme des bulles au sein même du liquide et si nous secouons la bouteille ce phénomène s'amplifie et s'accélère. 
Nous pouvons interpréter cette expérience de la façon suivante : 
•	Manifestement l'eau n'est plus en équilibre avec le gaz (l'air à pression ambiante) qui se trouve au dessus de lui. 
•	Ce déséquilibre se manifeste par la formation de bulles : l'eau expulse du gaz. 
•	L'eau, quand elle était sous une forte pression de gaz, contenait, sous forme dissoute, une quantité de gaz importante. La pression étant tombée l'eau ne peut plus contenir une quantité aussi grande, d'ou cette expulsion du gaz en excès. 

La loi de HENRY 

Les constations de basse cuisine que nous venons de faire ont été étudiées et exprimées de manière plus rigoureuse par le physicien HENRY : 
La quantité de gaz dissous dans un liquide est proportionnelle à la pression que ce gaz exerce sur le liquide. Ceci est vrai à l'équilibre entre le gaz et le liquide et à une température donnée. 

Pour caractériser les diverses situations d'un couple liquide gaz nous allons définir un certain nombre de termes. 
•	Par définition, nous allons appeler saturation l'état d'équilibre. 
•	Lorsque nous avons débouché la bouteille elle contenait plus de gaz dissous que les conditions de pression ne le permettaient. Le déséquilibre était tellement grand que le gaz était chassé du liquide sous forme de bulles. Cet état est un état de sursaturation critique. Le phénomène de sursaturation critique produit un dégazage dans toute la masse du liquide : des bulles se forment prés de la surface, au fond de la bouteille, sur les parois... 
Maintenant continuons notre expérience avec la bouteille d'eau minérale que nous avons débouché tout à l'heure. 
Si nous laissons cette bouteille à l'air libre, au repos un certain temps nous constatons que la formation de bulle finie par s'arrêter. Nous ne sommes plus à l'état de sursaturation critique. Mais si nous goûtons l'eau son goût est anormal, piquant : son contenu en gaz reste plus élevé que celui de l'eau naturelle. Cette eau reste sursaturé en gaz. 
Si nous continuons à laisser la bouteille s'éventer et que nous prélevons un peu d'eau de temps en temps, nous allons voir qu'elle perd peu à peu son goût : son contenu en gaz continu de diminuer, Elle continue à se désaturer sans faire de bulles. Une sursaturation inférieure au seuil de sursaturation critique provoque un dégazage uniquement au niveau de la surface de contact liquide/gaz. 
Au bout d'un certain temps nous allons finir par retrouver une eau plate absolument normale : l'eau est revenue à un état d'équilibre avec l'atmosphère : elle est revenue à un nouvel état de saturation. 

Maintenant reprenons cette bouteille, refermons la et remettons à l'intérieur (avec une bouteille de gaz comprimé et un détendeur) la pression de gaz carbonique qu'il y avait au départ. L'eau pourrait à nouveau contenir un grande quantité de gaz, beaucoup, plus qu'elle n'en contient actuellement : elle est en état de sous saturation. Elle va se charger en gaz à travers la surface de contact pour revenir vers un nouvel état d'équilibre. 

Nous avons définie les 4 états d'un couple liquide/gaz : 
•	saturation 
•	sursaturation 
•	sursaturation critique 
•	sous saturation. 
La figure 1 décrit ces 4 états et les transitions entre eux, pour un système mettant en présence un seul gaz et un seul liquide. Il faut appliquer les regles suivantes pour lire ce graphe : 

•	Seul l'état de saturation est stable. 
•	Le système gaz/liquide ne s'écarte jamais spontanément de cet état stable, seul des perturbations venues du monde extérieur (variations de pression) peuvent l'en écarter. 
•	Le système gaz/liquide aura toujours tendance à revenir vers l'état stable, la saturation. 
Nous avons entrevu le rôle du temps dans ces processus et dans les transitions entre les différents états. Néanmoins pour la compréhension du mécanisme de l'accident de décompression nous en resterons à des notions qualitatives. De la même manière, nous n'avons pas défini de façon exacte le seuil entre la sursaturation et la sursaturation critique. Ces notions seront vues de manière précise dans les éléments de calculs de table. 

	3.2/ Application au plongeur 

Le problème qui nous intéresse est lié à des phénomènes de dilution donc à des échanges entre des milieux gazeux et liquides. La première question à se poser est : quels sont les couples liquides/gaz qui vont être déterminants pour nous, plongeur ? 

Les liquides 

Quels sont les liquides du corps humain susceptibles de dissoudre des gaz ? 
La réponse est très simple : tous les liquides. 
Tous les liquides et plus largement tous les tissus du corps humain sont suceptibles de dissoudre des gaz : le sang bien sûr, les graisses, mais aussi les tissus nerveux, les muscles, les os, la peau... 

Les gaz 

Quels sont les gaz susceptibles de se dissoudre dans nos tissus ? 
Nous allons passer en revue tous les candidats possibles c'est à dire tous les gaz contenus dans le mélange que nous respirons. Prenons le cas de l'air alvéolaire que nous considérerons comme composé de 80 % d'azote, 16 % d'oxygène et de 4 % de CO2. Nous savons que les pourcentages de CO2 et d'O2 sont variables avec la profondeur (pûisque nous savons que PpCO2 est constante), mais nous allons voir que ce n'est pas vraiment important, dans le cas qui nous intéresse ici. 

Voyons tout d'abord le cas de l'oxygène et du CO2. 

Ces deux gaz existent sous 2 formes dans notre organisme : 
•	combinée à l'hémoglobine (ou à d'autre corps, en particulier les carbonates pour le CO2). 
•	Dissous dans les tissus. 
Il y a donc, à priori pour l'O2 et le CO2 une forme dissoute qui pourrait être cause d'accident de décompression. Cette phase dissoute n'est pas quantitativement négligeable. Il y a 3 ml d'O2 dissous par litre de sang (à la pression atmosphérique), c'est une quantité de l'ordre du tiers de celle d'azote. 

Néanmoins il faut remarquer que la présence sous forme dissoute est "encadrée" par les processus de fixations chimiques : si par sursaturation critique une bulle d'O2 ou de CO2 apparaissait dans l'organisme il s'enclencherait immédiatement un processus de fixation avec l'hémoglobine ou les carbonates. 
Pour donner une idée de la puissance relative du processus de fixation et du processus de dissolution, ont peut dire que si 1 l de sang peut dissoudre 3 ml d'O2 (à la pression atmosphérique), l'hémoglobine de ce même litre peut, elle, en fixer 200 ml. Dans le corps humain, pour l'O2 et le CO2 la dissolution joue un rôle très mineur devant la fixation chimique. 

Les processus de fixations chimiques étant beaucoup plus "performants" que les processus de dissolution en aucun cas une bulle d'O2 ou de CO2 ne peut se former dans le corps humain. 

Voyons le cas de l'azote et de manière plus générale des gaz non métabolisés. 
L'azote est un gaz qui n'est pas utilisé par notre organisme, aucun moyen de fixation chimique n'est prévu pour lui. Si lors d'une sursaturation critique une bulle d'azote se forme, aucun processus de combinaison chimique ne permettra son absorption. Dans notre corps, la dissolution est la seule forme de présence de l'azote, ce gaz est donc suceptible de créer des bulles et donc un accident de décompression. 
Pour donner une idée des quantités en présence 1 l de sang peut à 0,8 bar de pression partielle, dissoudre 10 ml (STDP) d'azote. Pour l'ensemble du corps humain on arrive à des quantités de l'ordre de 0,9 à 1 l (STDP) à la surface et 2,5 à 3 l (STDP) à 20 m (quantité atteinte pour les plongées très longues : 2 h). 

Tous les autres gaz qui ne sont normalement pas utilisés par notre organisme (autrement dit non métabolisés) et qui ne servent que de diluant à l'O2 sont dans le même cas. Ces gaz sont classiquement l'hélium ou l'hydrogéne (expérimental) dans la plongée aux mélanges. L'hydrogéne n'étant un gaz ni vraiment inerte ni vraiment neutre, on préférera parler de gaz non métabolisés plutôt que de gaz inertes dans les causes de l'accident de décompression. 

Le cas nous intéressant le plus directement étant celui du plongeur sportif respirant de l'air nous nous intéresserons uniquement à la dissolution de l'azote dans l'organisme. 

	3.3/ Notions de base du mécanisme de l'accident de décompression : la théorie de Haldane 

étudions les différents états de saturation de l'organisme d'un plongeur, en surface, à la descente, au fond puis à la remontée. Nous allons suivre, sur des graphes inspirés de la figure 1, l'évolution de l'équilibre gaz/tissus du plongeur au cours de cette plongée. 
Les variations de profondeurs (donc de pression),vont agir comme des perturbations extérieures qui tendront à écarter le plongeur de l'équilibre avec le milieu ambiant. Ces évolutions sont représentées en figure 2 et 3 dans le cas d'une plongée normale puis dans le cas d'une plongée anormale. 

•	En surface. 
Si le plongeur est en surface depuis assez longtemps son corps est à l'équilibre avec l'air à la pression atmosphérique. Notre plongeur se trouve à l'étape n° 1 sur la figure 2 ou 3. 

•	A la descente puis au fond. 
En profondeur la pression totale augmente. le plongeur qui est parti avec son corps en état d'équilibre avec l'air à la pression atmosphérique se trouve en état de sous saturation par rapport à l'air sous pression qu'il respire. Ce nouvel état est représenté par l'étape n°2. Son corps va donc se charger en azote dissous pour aller vers un nouvel état d'équilibre. 

•	En fin de séjour au fond 
Selon le temps qu'il a passé au fond le plongeur a, à peu près, atteint un nouvel état d'équilibre avec l'air sous pression qu'il respire. Mais il a, de toute façon, dissous dans son corps une quantité d'azote plus grande que celle qui correspond à l'état d'équilibre en surface. Ce nouvel état est représenté à l'étape n°3. 

•	A la remontée 
Lors de la remontée la pression totale diminue. Le plongeur quitte le fond avec une quantité d'azote plus importante que la quantité d'équilibre en surface, il va à un moment ou un autre se trouver en état de sursaturation par rapport à l'air qu'il respire. Il se trouvera alors à l'étape n°4. 

Jusque là les trajets sont les mêmes lors d'une plongée normale et d'une plongée anormale. 
Si cette sursaturation reste en dessous d'un certain seuil, la désaturation se fera sans problème (comme dans la bouteille d'eau minérale quand elle continue à dégazer sans faire de bulles) et au bout d'un certain temps le plongeur va revenir à l'état d'équilibre, à l'étape n°1 de la figure 2 (plongée normale). 

Si par contre cette sursaturation dépasse un certain seuil (état de sursaturation critique),on passe à l'étape n°5 de la figure 3. La désaturation se fera avec dégagement de bulles. 
chacune de ces bulles de gaz est soumise à la loi de Mariotte et à la loi de Henry : elle va augmenter de volume avec la diminution de pression et elle va se nourrir de l'azote des tissus alentours. 
Ces bulles vont provoquer divers troubles (obstructions de vaisseaux, dilacération de tissus...) selon l'endroit ou elles se localisent, c'est l'accident de décompression. Mais surtout, les bulles vont déclencher toute une chaîne de réactions biologiques, que l'on appelle la Maladie de Décompression. 

Cette approche du mécanisme de l'accident de décompression est due à PAUL BERT et surtout à HALDANE qui ont, au début de ce siècle, étudié les accidents qui se produisaient chez les scaphandriers pieds lourds et les ouvriers "tubistes" (ouvriers travaillant au percement de tunnels, où pour éviter les éboulement et les infiltration d'eau on crée une surpression de l'air dans la zone de taille). 

4/ Notions de physiologie se rapportant à l'accident de décompression 

Les accidents de décompression dans les bouteilles de bières sont certes passionnants mais ceux qui nous intéressent se passent dans le corps humain. Nous allons voir que le tissus vivant joue un rôle complexe dans l'accident de décompression. 

Dans le corps humain, la plupart des tissus n'ont pas de surface d'échange avec l'air, l'échange gazeux avec l'atmosphère se fait essentiellement par l'intermédiaire du sang, le sang échangeant à son tour des gaz avec l'atmosphère par les alvéoles pulmonaires. 
Nous voyons donc se dessiner un mécanisme d'échange des gaz à au moins 2 étages : dissolution gaz/liquide dans le sang par l'interface pulmonaire, puis diffusion en phase liquide des gaz dissous dans le sang. 

Nous allons étudier les 2 fonctions qui ont un rôle majeur dans les échanges de gaz entre l'organisme et l'atmosphère : la ventilation et la circulation. Nous donnerons quelques éléments sur les mécanisme de croissance des bulles, ou au moins sur les hypothèses actuellement étudiés. 

	4.1/ Les surfaces d'échanges gaz/tissus 

Il y plusieurs surfaces d'échange gaz/tissus possibles : les poumons bien sur mais aussi la peau et toutes les cavités sèches du corps humain (sinus, oreille moyenne...). Toutes ces surfaces sont suceptibles de jouer un rôle dans la dissolution de l'azote mais leur importance respective ne sera pas du tout la même : les poumons représentent une surface d'échange de l'ordre de 100 m2 (Surface au sol d'un très bel appartement), la peau quelque m2 tandis que les sinus et cavités diverses se comptent en cm2. De plus dans les poumons la circulation des fluides est énergique (circulation et ventilation),alors que dans le cas de la peau la circulation d'air (si air il y a) sera très limitée, quand au renouvellement de l'air dans les sinus et l'oreille moyenne il est quasiment nul. 

Nous pouvons donc négliger le rôle des cavités sèches pour le plongeur sportif à l'air. A titre culturel ont peut noter que les cavités de l'oreille moyenne peuvent être à l'origine d'accidents vestibulaire lors de certaine procédures de décompression dans le cas de plongées aux mélanges héliox (accidents par contre diffusion isobare lors d'un changement de mélange). 

Le rôle de la peau n'est lui pas totalement négligeable dans certain accidents particuliers. En effet dans le cas de plongée en vêtement secs ou de compression en caisson, la peau et particulièrement sa couche grasse dissout directement l'azote de l'air ambiant, ce qui favorise les accidents cutanés (puces et moutons). Néanmoins nous pourrons considérer le rôle de la peau comme relativement mineur pour ce qui nous concerne : 

•	le froid provoque une diminution de l'irrigation de la peau ce qui fait que l'azote qui s'y dissout ne peut pratiquement pas se répandre dans le reste de l'organisme. 
•	les accidents cutanés sont inexistant chez le plongeur en vêtement humide pour lequel il n'y a pas d'air au contact de la peau et qui est soumis à des cycles thermiques très différents de ceux des caissons. 
Dans le cas du plongeur sportif en vêtement humide et plongeant à l'air nous pouvons simplifier le tableau : 

La seule surface d'échanges importante est constituée par les alvéoles pulmonaires. 
	4.2/ La circulation, rôle dans le transport des gaz. 

La figure 4 présente le schéma classique de la circulation sanguine et la figure 5 son interprétation orientée vers les phénomènes de saturation. Sur cette figure, les échanges gazeux sont orientés dans le sens d'une saturation. 

Cette figure se lit de la manière suivante : 
•	le gaz pénètre dans les poumons lors de l'inspiration. Le débit du gaz dépend de la différence de pression entre la bouche et les poumons ainsi que des résistances à l'écoulement. 
•	le gaz "frais" diffuse (se mélange avec le gaz "vicié" qui est resté après l'expiration) dans les alvéoles des poumons. La composition de l'air intra- alvéolaire tend à s'uniformiser. 
•	Le gaz se dissout dans le sang à travers la membrane alvéolo-capillaire 
•	Le sang artériel chargé en gaz irrigue les tissus et céde du gaz dissous à ceux qui ne sont pas encore aussi chargés que lui (diffusion en phase dissoute). 
•	Le sang veineux appauvri en gaz dissous retourne vers le poumons où il va à nouveau se charger. 
pour une désaturation, tous les sens d'échanges sont inversés. 
A priori ce mécanisme ressemble à celui du transport des gaz actifs (au mode de présence du gaz prés). 

2 phénomènes parasites compliquent un peu ce mécanisme : 
•	Il existe au niveau du poumons un certain nombre de "shunts artério-veineux" qui font que tous le sang passant par circulation pulmonaire n'est pas mis en contact avec le gaz. Le rôle de ces "shunts" est de réguler les échanges de gaz actifs (O2 et CO2) en fonction des besoins du moment, en réglant le débit du sang dans la circulation pulmonaire. 
•	Les artères et les veines sont physiquement proches les unes des autres sur une grande partie de leur trajet (on dit qu'elle sont "coalescentes"). Le sang le plus chargé en gaz va en céder à celui le moins chargé. Le sang veineux et le sang artériel circulant côte à côte mais en sens opposé on parle d'échangeur à "contre courant". 

Il faut noter qu'aucun de ces deux phénomènes n'est correctement modélisés par les diverses théories de la décompression. 
La figure 5 permet de se faire une idée de la complexité des mécanismes d'échanges gazeux dans le corps humain. Cette complexité apparait encore plus grande si l'on sait que la plupart des paramètres qui sont cités ne sont pas mesurables et sont de toutes façons très variables d'une personne à l'autre et chez un même individu d'un moment à l'autre. 

On peut quand même tirer de cette figure quelques tendances. 
•	Les quantités de gaz dissoutes dans les différents tissus et la facilité avec laquelle ils vont désaturer dépend fortement de la circulation sanguine dans ces tissus. Tous les paramètres influant sur la circulation influeront sur les risques d'accident de décompression. 
On peut citer entre autre, le froid, l'effort, la fatigue, la qualité de la ventilation... Prenons par exemple, un plongeur qui commence sa plongée en ayant chaud et en palmant énergiquement : il sature vite et beaucoup. A l'inverse, aux paliers il se gèle et ne bouge pas : il désature beaucoup moins vite. Cette dissymétrie peut suffire à causer un accident de décompression. Les tables sont calculées avec suffisamment de marge pour tenir compte de cette dissymétrie inévitable, si elle reste dans des proportions raisonnables. Les tables ont donc un domaine d'utilisation dont il ne faut pas sortir : pas de travail au fond, pas de plongée en état de fatigue intense, utilisation d'une protection thermique adaptée... 

•	Etant donné la très grande surface de contact au niveau des alvéoles et le très petit diamètre des vaisseaux le sang qui quitte les poumons et passe dans la petite circulation est pratiquement en équilibre avec l'air alvéolaire (l'échangeur à contre courant et les shunts arterio-veineux font que cette hypothèse n'est pas totalement valable). 
Par conséquent, sauf cas de remontée extrêmement rapide, le sang de la petite circulation et plus généralement le sang artériel n'est pratiquement jamais en état de sursaturation très notable. 

•	Le sang veineux, lui, draine des quantités importantes d'azote venant des tissus qui sont en train de désaturer. 
Les bulles se rencontrent essentiellement dans le circuit veineux. 
Toujours au niveau du poumons le très petit diamètre des vaisseaux bloque le passage des bulles qui seraient présentes dans le sang veineux. Ces bulles piégées dans les capillaires pulmonaires repassent (plus ou moins bien) dans l'air alvéolaire. 

Le poumons joue le rôle d'un piège à bulles. 

L'encombrement de la circulation pulmonaire par les bulles va gêner tous les échanges gazeux et, entre autre, l'élimination de l'azote. 
•	Il faudra un accident de décompression très massif, provoquant un encombrement important de la circulation pulmonaire pour que des bulles puissent passer ce piège et se retrouver dans la circulation artérielle. 
Les atteintes des fonctions neurologiques hautes (cerveau) et les atteintes cardiaques seront plutôt rares dans le cas de l'accident de décompression sauf dans les cas les plus graves. Ces atteintes sont plutôt caractéristiques de la surpression pulmonaire (n'oublions quand même pas que les deux accidents peuvent être couplés). 

	4. 3/ L'action des bulles, la maladie de décompression. 

A partir du moment ou il y a eu apparition de bulles il n'y a plus de possibilité de retour à une décompression normale : nous ne sommes pas dans une bouteille d'eau minérale, mais dans un organisme vivant, les bulles ne vont pas remonter à la surface mais se bloquer à divers endroits et provoquer divers troubles. 

Les bulles et les lois physiques 

La loi de Mariotte. 

Les bulles sont de petites poches de gaz : nous allons pouvoir nous intéresser à la pression des gaz dans cette bulle et appliquer la loi de Mariotte. 
La pression au sein de la bulle a deux origines : la pression absolue (cela on y est habitué) et la tension superficielle, ce qui est moins classique. 
La tension superficielle est une force de rétraction qui existe à la surface de tout liquide en contact avec un gaz (c'est cette force qui donne sa forme et son élasticité à une bulle de savon, ou qui courbe la surface de l'eau dans un verre). 

On peut donc décomposer la pression Pi à l'intérieur de la bulle en 2 
termes : Pi = Pabs + Pts 

Si l'on appelle Ts la valeur de la force de tension superficielle à la surface de la bulle et D son diamètre on peut démontrer facilement que : 
Pts = 4.Ts/D 

Cette formule ne m'intéresse pas vraiment mais par contre elle permet aux matheux de tirer les conclusions suivantes : 
•	Dans une bulle, la pression due à la tension superficielle devient très grande quand le volume de la bulle est très petit (elle devient presque infinie quand le volume devient presque nul). Donc pour les toutes petites bulles qui nous intéressent Pts est un terme au moins aussi important que Pabs. 
•	Pts diminue quand la taille de la bulle augmente. 
La loi de Henry. 
Chacune de ces bulles se comporte comme une petite surface d'échange gaz/liquide et nous allons pouvoir lui appliquer la loi de Henry : Si Pi est trop faible par rapport à la quantité d'azote contenu dans le tissu qui l'entoure, le tissu sera en état de sursaturation par rapport à la bulle. 

•	le tissu va se décharger vers la bulle et la faire grossir. 
Pour résumer on peut exprimer les deux règles suivantes : 

Quand les bulles grossissent leur pression intérieure diminue (loi sur la tension superficielle). 
Quand la pression dans les bulles diminuent elles grossissent (loi de Mariotte et loi de Henry). 
Ces deux règles impliquent que les bulles sont forcèment instables : à partir du moment où une bulle existe elle ne pourra que grossir. Cette tendance est amplifiée si la pression absolue elle même diminue. 

Les bulles et la physiologie 

La figure 6 résume le comportement des bulles dans le corps 
On peut distinguer 2 étages dans les troubles causés par les bulles : les troubles résultant de l'action mécanique directe des bulles et ceux dûs aux réactions biologiques de l'organisme face à ces corps étrangers. 

L'action directe (accident bullaire primitif) 
•	Les bulles obstruent mécaniquement les vaisseaux sanguins ce qui prive les tissus d'oxygène, d'évacuation des déchets et d'élimination de l'azote (ischémie). 
•	Les bulles compriment les filets nerveux provoquant des douleurs, des sensations sans causes de type picotement par exemple (paresthésies), des insensibilités, voire des paralysies. 
•	Les bulles abiment les parois des vaisseaux sanguins, soit en se dilatant à l'intérieur de ceux ci, soit en passant du tissu vers le vaisseau à travers la paroi. 
•	En amont des obstructions le sang stagne (stase) et se trouve à une pression trop élevée. Ceci cause une fuite de plasma vers les tissus donc un oedème. 
•	Quand elles se forment dans les tendons, qui sont formés de fibres toutes orientées dans une seule direction (on dit que ce sont des tissus anisotropes), les bulles ne peuvent pas grossir avec une forme sphérique et tendent à s'aplatir et à former un coin qui sépare les fibres. 
•	L'encombrement de la circulation pulmonaire ralentit l'élimination de l'azote par les poumons et favorise une hypoxie générale. 
•	Les tissus graisseux étant particulièrement aptes à se charger en azote, les lésions seront particulièrement importantes dans ceux ci. Une partie des graisses des tissus vont étre libérées et passer dans le sang, causant des embolies graisseuses, en particulier au niveau des poumons. Ces embolies ne sont pas réduites par la recompression thérapeutique, elle ne peuvent être éliminées que par le métabolisme, or ce processus est particulièrement lent. Les embolies graisseuses perturbent durablement les echanges gazeux. 
L'action indirecte, la maladie de décompression. 
Avec l'ischémie et l'encombrement de la circulation pulmonaire on voit se dessiner un cercle vicieux de décompression anormale : les bulles gênent la désaturation, la mauvaise désaturation crée des bulles. Ce mécanisme se complique un peu à cause d'autres réactions physiologiques de l'organisme (figure 7). 

•	Chacune des bulles est pour l'organisme un corps étranger et une cause de lésion des cellules. Le corps et en particulier le sang va déclencher ses mécanismes de réparations : chaque bulle sera traitée un peu comme une blessure et entourée d'une coque de sang coagulé (agrégation plaquettaire). Cette agrégation plaquettaire dans le corps va accroître les obstructions dues aux bulles, freiner les échanges des bulles avec les tissus et gêner leur redissolution lors du traitement thérapeutique. 
•	Chaque cellule lésée libère dans le sang des médiateurs chimiques (signaux de souffrance cellulaire). Le mécanisme d'agrégation plaquettaire libère dans le sang d'autres médiateurs qui se rajoutent à ceux libérés par les cellules. Ils sont très divers et leurs actions multiples. Leur rôle est tout à fait central dans la maladie de décompression. 
•	Ces signaux chimiques provoquent dans le corps un choc proche du choc allergique, avec les effets suivants : diminution du volume sanguin (hypovolhémie) et diminution du débit cardiaque. 
•	Certains médiateurs sont causes de vasoconstriction ce qui aggrave les obstructions, les ischémies et les dégazages locaux. 
•	Certain médiateurs provoquent aussi de nouvelles agrégations plaquettaires en chaîne et causent une Coagulation Intra-Vasculaire Disséminée qui aggrave le choc et ses conséquences. 
•	Certain médiateurs ont pour effet d'augmenter la perméabilité vasculaire, ceci se rajoutant aux lésions dues aux bulles, une partie du plasma va passer dans les tissus (aggravation de l'hypovolhémie et des oedèmes) 
•	La baisse du volume sanguin et les phénomènes d'agrégation (sludge en anglias) provoquent une augmentation de la viscosité sanguine et par conséquent, aggravent le dégazage local. 
•	Certain médiateurs ont un effet de broncho-constriction alvéolaire, diminuant les échanges gazeux et renforçant le rôle des embols gazeux et graisseux pulmonaires. 
Après l'accident de décompression il va se produire une maladie de décompression. C'est une maladie à part entière qui a son mécanisme propre et qui va évoluer selon ses propres régles. 
Au total nous aurons comme conséquences principales des perturbations locales (oedèmes et ischémies) et générales de la circulation (pouvant aller jusqu'à la détresse cardio-ventilatoire) et une perturbation des échanges gazeux. 
Tous ces phénomènes vont dans le sens de la réduction de la désaturation et de l'hypoxie. Ceci provoque donc l'augmentation de la taille et du nombre des bulles (bullage en cascade), l'aggravation des lésions et la libération de nouveaux médiateurs chimiques. La maladie de décompression est un cercle vicieux (figure 7 et figure 8 pour une approche plus complète). 

Ce cercle vicieux aura un effet particulièrement spectaculaire dans les organes mal vascularisés (moelle épinière, oreille interne ...). 
Les agrégats de plaquettes subsistent même après la disparition des bulles qu'ils entourent et continuent à provoquer des obstructions ou au moins un ralentissement de la circulation, ainsi que de nouveaux phénomènes de coagulation sanguine. Les médiateurs chimiques continuent à provoquer des réactions indépendamment des lésions qui les ont crées. Les réactions induites par les bulles vont durer au-delà de l'existence des bulles qui les ont provoquées. 

	4.4/ Complément sur les bulles, leur apparition, leur croissance 

Les notions que nous venons de voir sont extraites des théories de Haldane et sont des adaptations des loi de Dalton, de Henry et de Mariotte. Pour construire son modèle Haldane a pris certaine libertés avec la physique. La notion de sursaturation critique est une commodité inventée pour l'occasion, elle n'a pas vraiment de sens physique, la formation de bulles dépend de trop de conditions : la présence d'impuretés, la nature des parois du récipient, l'agitation mécanique... Selon les conditions d'expérience ont peut, pour un même liquide et un même gaz, faire des mesures de seuil de sursaturation critique variant dans un rapport 1 à 100. 
Le modèle haldanien suppose qu'il ne se produit aucune formation de bulles lors des plongées normales. Cette approche entièrement basée sur des processus physiques n'est plus suffisante pour expliquer les phénomène constatés "in vivo" tels qu'on les connait aujourd'hui. 
En particulier même au cours d'une plongée normale on constate la présence de bulles dans le sang (bulles "silencieuse" ou "asymptomatique"). Cette découverte à été rendue possible par les moyens d'étude modernes en particulier l'observation au sonar Doppler (noter que cette découverte n'est pas toute jeune : elle date des années cinquante). 

L'un des très gros points d'interrogation à propos de l'accident de décompression reste aujourd'hui le mécanisme de formation des bulles : 
•	La découverte de bulles non pathogènes (ne provoquant pas d'accident de décompression) grâce au sonar Doppler oblige à remettre en cause le modèle haldanien ou la désaturation devrait se faire sans bulles. 
•	On ne sait pas vraiment si elles se forment dans les tissus ou dans le sang et aucune théorie n'explique valablement leur croissance. 
•	Les études in vitro (en éprouvette) de la décompression du sang ne permettent pas d'observer des formations de bulles pour des saturations qui sont pourtant connues comme pathogènes. 
•	Dans la mesure ou le modèle haldanien doit être remis en cause il faudrait pouvoir fixer un critère valable permettant de savoir si une décompression sera pathogène ou non. 
On peut résumer en disant qu'il y a deux problèmes majeurs : 
•	Expliquer la formation des bulles. 
•	Pouvoir prévoir si les bulles qui se forment seront dangereuses ou pas. 
La formation des bulles 
Les liquides relativement purs peuvent supporter des sursaturations très importantes sans que se produise un dégazage avec formation de bulles. Ceci est dû au fait que pour se former et croître les bulles doivent vaincre la pression hydrostatique et surtout la pression due à la tension superficielle. Ce qui est important c'est que, dans une bulle, la pression due à la tension superficielle devient très grande quand le volume de la bulle est très petit (elle devient presque infinie quand le volume devient presque nul). 
Dans ces conditions on ne voit pas d'où les gaz peuvent tirer leur énergie pour vaincre cette pression et faire grossir une bulle. Les bulles ne peuvent pas apparaître dans l'organisme par le fait d'un simple état de sursaturation : elle ont besoin d'un apport d'énergie extérieur. 
Pour expliquer la croissance d'une bulle il faut supposer l'existence de noyau gazeux et trouver des mécanismes suceptibles d'apporter l'énergie nécessaire pour les faire grossir, ou, imaginer des conditions de croissance permettant au bulles de se passer de cet apport d'énergie. 

Plusieurs hypothèses semblent tenir actuellement : 
•	Une croissance à partir des gaz dissous dans la partie superficielle de la paroi des vaisseaux sanguins. 
•	Une croissance des bulles dans les pores des interstices cellulaires. 
•	Des frottements à l'intérieur des tissus (tribonucléation). 
•	Des phénomènes de cavitation dans la pompe cardiaque (chute de pression importante et localisée due à des turbulences). 
Les 2 premières hypothèses supposent une géométrie particulière des bulles (bulle à surface plane), au cours de leur croissance, qui annule l'action de la tension superficielle. Les 2 autres reposent sur un apport d'énergie externe. 
Il y a sans doute d'autres hypothèses mais ces 4 là suffisent à dépasser largement le cadre de ce cours. 
Il faut noter au moins à propos des deux dernières hypothèses que l'effort physique augmente fortement la production de bulles. De fait, lors des mesures au sonar Doppler, on observe de très fortes augmentations des quantités de bulles circulantes lors des efforts et des augmentations de débit cardiaque. Cela ne suffit pourtant pas à les invalider les 2 premières : l'augmentation du débit sanguin est suceptibles de favoriser l'arrachement des bulles des parois et de les entraîner en plus grand nombre dans la circulation sanguine. 
Pour en revenir à un niveau plus terre à terre, regardez attentivement les bulles qui se forment dans votre verre de bière : elles se forment soit sur les parois, soit en plein liquide, mais toujours aux mêmes endroits (sans doute y a t'il là une petite particule solide ou un petit germe gazeux). Vous pouvez également essayer de vérifier l'hypothèse de l'apport d'énergie extérieur en secouant la bouteille, le résultat est garanti. 

Critères de danger pour la formation des bulles 
Les méthodes les plus récentes utilisent des notions de volumes critiques pour déterminer si une bulle risque ou non de devenir dangereuse. Dans ces méthodes on prend en compte la tension superficielle des bulles, la loi de Mariotte, et les échanges bulles/tissus. 
Théoriquement ceci permet de prévoir l'évolution de la taille de bulles et de calculer une décompression qui limite cette taille à une valeur acceptable. 
Néanmoins ces méthodes butent souvent sur la difficulté de modéliser l'action des agrégations plaquettaires in vivo autour des bulles et sur le fait que les modèles des bulles sont forcément dynamiques (les bulles sont instables). 
Par ailleurs, pas plus que dans les modèles haldanien on n'a un accès direct aux grandeurs intéressantes (les mesures in vitro, ou les dissections et autopsies ne donnent pas de résultats utilisables). On est amené a faire des identifications statistiques (minimisation de critères, moindre carrés) d'après des expériences globales. 
Tous cela fait que la plupart des modèles utilisant les théories du volume critique ne sont pas vraiment meilleurs que les autres. La plupart des tables actuellement opérationnelles sont encore calculées à partir de modèles haldaniens plus ou moins améliorés. 

	4.5/ La vitesse de remontée, la loi de Mariotte, rôle dans la croissance des bulles. 

Dans le mécanisme de l'accident de décompression nous avons parlé du rôle de la loi de Mariotte dans la croissance de la taille des bulles. Nous avons vu de plus que toutes les décompressions provoquent des bulles silencieuses. Ces bulles resteront silencieuses (non pathogènes) si on laisse au poumon le temps de les éliminer et si elles n'augmentent pas trop rapidement de taille. 
Une remontée trop rapide va provoquer un afflux important de bulles au niveau du poumon tandis que la chute de pression va provoquer une croissance rapide de leur diamètre. 
Ceci va se traduire par un encombrement de la circulation pulmonaire, par l'afflux de bulles arrivant dans les capillaires pulmonaires et aussi par un blocage de bulles à certain endroits du circuit veineux. Selon la rapidité de la remontée et l'importance de la saturation lors du départ du fond les effets seront plus ou moins brutaux ou insidieux : 

•	Accident direct : 
Dans certain cas le poumon peut être complètement débordé dans son rôle de piège à bulle et laisser passer des bulles dans la circulation artérielle, avec embolies gazeuses et atteinte du cerveau. 
Le blocage d'une bulle circulante provoque une compression et/ou une anoxie d'un tissu. 
•	Accident indirect par blocage de la désaturation : 
Mêmes si la quantité de bulles produites lors de la remontée trop rapide n'est pas suffisante en elle même pour provoquer des désordres insupportables, elles peuvent créer des conditions de désaturation suffisamment mauvaise pour entraîner par la suite un accident de décompression. 
Les capillaires pulmonaires sont encombrés par les bulles ce qui ralentit l'élimination de l'azote. La circulation est ralentie voire bloquée par endroits ce qui veut dire que certains tissus (moelle épinière en particulier) ne vont pas "faire les paliers",n'étant plus irrigués par le sang artériel. 
Même si les paliers sont faits, ils sont inefficaces. Une minute de moins pendant la remontée peut annuler l'effet de dix minutes de paliers. 
•	Accident indirect reporté sur la deuxième plongée : 
On a vu que les bulles diminuent l'efficacité des paliers de décompression mais cela peut encore être insuffisant pour provoquer un accident de décompression franc en sortie de plongée. Néanmoins cette décompression anormale laisse des traces qui peuvent encore se payer lors de la deuxième plongée : la quantité d'azote résiduel est bien supérieur à ce que le groupe de plongée successive annonce et la désaturation pendant l'intervalle entre les deux plongées se fera plus lentement que ne le prévoient les tables. Si vous êtes "passé à travers les gouttes" à la première plongée vous payerez à la deuxième plongée 

Il est fondamental de respecter la vitesse de remontée durant toutes la remontée et particulièrement à l'approche de la surface. 
Le fait d'avoir plongé "dans la courbe de sécurité" ne dispense pas du respect de cette vitesse. 
Une remontée à une vitesse anormale doit limiter la possibilité d'une deuxième plongée (limitation de profondeur et de temps, recherche d'un intervalle maximum). 

	4.3/ Conclusions partielles sur le mécanisme de l'accident de décompression 

Le mécanisme réel de l'accident de décompression est beaucoup plus complexe que ne le laisse supposer le modèle de Haldane que nous avons décrit au chapitre 3. 
En particulier même au cours d'une plongée normale il y a formation de bulles. Même si elles ne sont pas directement pathogènes, ces bulles sont des corps étrangers qui agressent de notre organisme. Ces agressions se cumulent si on ne laisse pas à l'organisme le temps de récupérer : la première plongée perturbe le fonctionnement de l'organisme et le sensibilise à l'agression de la deuxième plongée. Ceci explique qu'il n'y ait aucune procédure permettant de prendre en compte dans des conditions raisonnables plus de 2 plongées. 
Néanmoins à l'heure actuelle, faute de critère pratiquement utilisable pour déterminer si une décompression est pathogène ou non, la plupart des tables sont toujours établies à partir de modèles haldaniens (avec des améliorations quand même). La sécurité des procédures de décompression est donc assurée en prenant de larges "marges" par rapport aux tolérances connues de l'organisme. Cela explique que parfois on peut "shunter" un palier sans faire un accident. 
Néanmoins une accumulation de facteurs favorisants peut faire que cette "marge" est complètement grignotée et qu'un accident se produit malgré le respect de la procédure de remontée. Ce sont les fameux accidents "immérités". Dans tous les cas il ne faut pas compter sur les marges théorique pour prendre des libertés avec les procédures de décompression. 

Une procédure de décompression doit être vue comme un traitement médical qui empêche une situation anormale (la désaturation) de dégénérer, plutôt que comme une méthode mathématique infaillible pour "remettre les compteurs à zéro". 
Les tables sont un des éléments d'une préscription globale qui comprend des consignes d'organisation de plongée, des prescription de mode de vie et des limites d'utilisation. 

La vitesse de remontée est sans doute le facteur le moins maîtrisé, aussi bien au niveau théorique que par les plongeurs eux mêmes. La vitesse préconisée actuellement, 15 à 17 m/min, est le fruit d'un compromis laborieux. Cette vitesse semble bien tolérée par des hommes jeunes et entraînés, elle semble un peu élevée pour des individus en moins bonne condition physique. En pratique sportive, il vaut certainement mieux utiliser les MN 90 avec une vitesse de l'ordre de 12 m/min. 
Certains objecterons que cela augmente la saturation des compartiments longs. C'est peut être vrai théoriquement, mais en pratique sportive, il faut tenir compte de 2 points clefs : 

•	la précision de vitesse de remontée étant ce qu'elle est, en visant 12 on à de bonne chance de ne pas dépasser 15 tandis qu'en visant 17 on a toutes les chances de dépasser 20 m/min. Or 20 m/min c'est une vitesse dangereuse, cela par contre on en est sûr. 
•	la plupart des accidents se produisent pour des plongées courtes et profondes (types 15 min à 45 m). Dans ces plongées ce sont toujours les compartiments courts qui sont importants. 
Les tables (toutes les tables du monde, même celles des ordinateurs) ne permettent qu'une seule successive. 
5/ Les zones favorables à l'accident de décompression 

Tous les tissus de l'organisme dissolvent de l'azote mais tous ne présentent pas la même affinité pour ce gaz et tous ne sont pas vascularisés de la même façon. Il y a des localisations privilégiées pour les accidents de décompression. 

	5.1/ Les tendons 

Les muscles sont des organes volumineux et bien vascularisés il dissolvent beaucoup d'azote, mais dans la mesure ou ils sont très bien vascularisés (réseau maillé résistant aux obstructions) et qu'ils peuvent de déformer dans toutes les directions sans trop de douleur, ils ne sont pas sensibles à l'accident de décompression. Par contre les tendons "profitent" de tout l'azote des muscles et sont des tissus à structure unidimensionnelle (toutes les fibres dans la même direction) : il n'y pas de réseau maillé et la déformation est impossible perpendiculairement au fibres. Les tendons sont le site d'accidents de décompression douloureux : les "bends", on parle d'accidents ostéo-arthro-musculaires (anciennement appelés ostéo-articulaire). 

	5.2/ Les os 

L'os est un tissu vivant, constamment reconstruit et régénéré, il comporte donc une vascularisation. Si cette irrigation est interrompue il peut en résulter une dégénerescence de l'os : c'est l'ostéo-necrose dysbarique. Elle touche les os des grosses articulations : genou, hanche, épaule... 
C'est une maladie de décompression très particulière : elle peut mettre des dizaines d'années à se déclarer, elle peut être déclenchée par une plongée unique. 
C'est néanmoins une maladie relativement rare qui concerne plutôt ceux qui sont soumis à de très nombreuses décompressions, ou ceux qui accumulent les décompressions "limites". 

	5.3/ La moelle épinière. 

La moelle épinière est un corps assez gras qui dissout très bien les gaz. Cela en fait une importante zone de dégazage. 
Par ailleurs la moelle épinière est particulièrement mal vascularisée, la circulation se fait dans des veines de petits diamètres, dépourvues de valvules, ou le sang peut circuler dans un sens ou l'autre, voire stagner. Il y a aux niveau des renflements de la moelle épinière des lacis veineux complexes où la circulation se fait particulièrement mal. 
Ceci fait que le circuit veineux de la moelle est localement très sensible au cercle vicieux de la maladie de décompression. On parle de dégazage en cascade. 
Il y a deux zones de la moelle épinière particulièrement défavorables : aux alentours du renflement lombaire et secondairement, du renflement cervical. Ces deux sites sont respectivement responsables des paraplégies et des tétraplégies. 

Il y a d'autres hypothèses pour expliquer l'accident de décompression médullaire (Voir Figure 9). 
•	Bulle intra-artérielle amenée par l'artère de l'intumescence lombaire (ou artère d'Adamkiewiez. Pour mémoire : cette hypothèse est pour ainsi dire abandonnée au profit de l'hypothése veineuse). 
•	Bulle dans le liquide céphalo rachidien du canal de l'épendyme.On parle de bulle "intra-épendymaire" et d'accident "centro-médullaire. 
•	Bulles dans le tissus adipeux (bulles sous durales, c'est-à-dire sous la méninge qui s'appelle la "dure mère"). 
	5.4/ L'oreille interne 

L'oreille interne est un ensemble complexe et minuscule : n'oubliez pas que les planches physiologiques ne représentent pas à la même échelle l'oreille externe et l'oreille interne. Pour donner une idée disons que, à l'échelle 1, toute l'oreille moyenne tient sur la surface d'une pièce de 5 centimes. Cela donne une idée du calibre des vaisseaux qui irriguent cet organe. De plus c'est un organe "à circulation terminale" c'est à dire qu'il n'existe pas de "shunts" (anastomoses) permettant la circulation quand une artère ou une veine est obstruée. l'oreille interne est très sensible aux bulles et à la maladie de décompression. L'ischémie est l'une des principales hypothèse pour expliquer les accidents de décompression de l'oreille interne. 
L'autre hypothèse est le développement d'une bulle dans le liquide lymphatique avec compression du labyrinthe membraneux s'il s'agit du liquide périlymphatique ou dilacération s'il s'agit du liquide endolymphatique. 

	5.5/ Le cerveau 

Dans certains cas les bulles peuvent forcer le piège pulmonaire et passer dans la circulation artérielle. Elles sont alors captées au niveau de la crosse aortique par l'une ou l'autre des carotides (ou les deux). Cela provoque des ischémies carotidiennes droites, gauches ou bilatérales avec comme conséquences des atteintes neurologiques hautes (hémiplégie ou tétraplégie). Ce mécanisme est très proche de celui de la surpression pulmonaire. 

Ces sites sensibles permettent de classer (figure 9) les accidents et maladies de décompression en : 
•	Accidents ostéo-arthro-musculaires 
•	Ostéo-nécrose-dysbarique (OND) 
•	Accidents vestibulaires (ou cochléo-vestibulaire) 
•	Accidents médullaires 
•	Accidents cérébraux 
6/ Causes, facteurs favorisants 

Malgré toutes les inconnues dont nous venons de parler, les procédures de décompression sont très fiables, le nombre d'accidents réellement immérités est faible. L'accident de décompression est souvent le résultat d'une faute directe ou plus sournoisement d'une accumulation de facteurs favorisants, qui pris isolément auraient été sans conséquences. 
Certaines situations sont connues pour faire varier ces paramètres dans le sens d'une plus grande vulnérabilité à l'accident de décompression. 
	6.1/ Les fautes directes 

Nous mettons sous ce terme les erreurs ou omissions qui font que le plongeur n'a pas, consciemment ou non, respecté la procédure de remontée préconisée. 

La vitesse de remontée 
La vitesse de remontée fait partie intégrante de la procédure, à égalité avec les paliers. Cette vitesse est difficile à contrôler, ce qui fait qu'elle est souvent dépassée. Par ailleurs beaucoup de plongeurs négligent son importance et croient que faire les paliers suffit. Une grande quantité des accidents de décompression vienent de ce non respect de la vitesse de remontée. 

Le non respect des paliers 
A priori personne ne devrait être assez fou pour sauter volontairement ses paliers. Pourtant les circonstances provoquent parfois cette faute : panne d'air, essoufflement, pas de maîtrise de l'arrêt à 3 m en remontée à 2 ou à la bouée, forte houle, plongeur perdant sa palanquée et n'ayant pas de tables ou de profondimètre, ordinateur qui tombe en panne, plongeur sortant de la table MN90... 
Tous ces exemples ne sont pas théoriques : je les ai tous vus personnellement. 
Ces calamités ne se produisent pas par hasard : elle sont la conséquence d'imprudences dans l'organisation ou la conduite de la plongée. 
•	La panne d'air s'évite par le contrôle de la pression dans la bouteille et la programmation de la plongée (calcul d'autonomie). De plus quand on est dans la zone des plongées à paliers on n'accorde pas une confiance aveugle à la réserve (sauf si on aime vraiment l'aventure). 
•	Nous avons déjà longuement parlé des préventions de l'essoufflement. 
•	Des creux de 1 m qui empècheront de faire le palier de 3 m, cela se prévoit avant la plongée. 
•	Le matériel se prévoit en fonction de la possibilité d'avoir ou non des paliers à faire : si le fond et l'autonomie du bloc permettent de sortir de la courbe tous le monde devra avoir la possibilité de calculer son palier individuellement, ou au moins, avoir des consignes permettant de limiter les dégâts. 
•	Quand on se promène avec un ordinateur à 5000 francs on peut bien s'offrir pour 30 francs de tables. 
•	Quand on joue l'artiste aux alentours de 65 m on programme sa plongée et on surveille sa profondeur. 
Certaines techniques d'organisation de plongée et un peu de bon sens permettent d'éviter la majorité des cas de non respect du palier. 

6.2 La profondeur 
Il est intuitif que plus une plongée est profonde, plus elle implique une décompression sévère : plus on descend, plus on dissout de l'azote et plus on le fait vite. A titre d'exemple à 20 m il faut environ 2 h pour dissoudre 2,5 l (détendu à un bar) d'azote, à 40 m, 15 minutes suffisent. 
Cette quantité d'azote de 2,5 l commence à correspondre à des dégazages très importants, donc à des accidents graves (Michaud). La courbe représentant le temps pour dissoudre ces 2,5 l est représentée figure 10 (haut). Cette courbe étant assez variable nous l'avons représentée sous la forme d'un large bande grise. Il est intéressant d'y superposer la courbe d'autonomie d'un bloc classique : avec le même matériel vous vous exposez à des accidents beaucoup plus graves en atteignant la zone des 40 m. 

On constate aussi que les plongées profondes provoquent un part plus grande d'accidents de décompression médullaires et cérébraux. Un bend vous fait mal, un accident de décompression cérébral ou médullaire vous tue ou vous paralyse à vie. En traduisant (un peu à la hache à vrai dire) en fonction de la profondeur les statistiques d'accident de l'US Navy on peut extraire les tendances de la figure 10 (bas). 

De plus il faut noter que les plongées profondes augmentent la probabilité et les conséquences d'une faute technique (essoufflement, panne d'air) 
La profondeur rend les accidents plus fréquents et plus graves.En favorisant l'accident de décompression et le tiercé "essoufflement-narcose-noyade", la profondeur est la première cause d'accidents graves en plongée. 

	6.3/ Les conditions de la plongée 

Les tables ont un domaine d'emploi. Nous rappelons quelques régles élémentaires : 
•	Utilisation d'une protection thermique adaptée à la température de l'eau. Le froid quand il atteint le stade du frisson continu, n'est plus seulement un désagrément, c'est un danger. 
•	Pas d'effort au fond plus grand que celui correspondant à une nage à 1/2 noeud. Les tables du ministère du travail (MT 74, bientôt remplacées) sont les seules qui permettent le travail. Nous rappelons que c'est à la suite de trop nombreux accidents graves que ces tables ont été crées. Il n'est pas mauvais de les utiliser en plongée sportive pour les cas un peu "durs" : courant, froid... 
•	Un essoufflement en profondeur avec les anomalies de ventilation et l'hypercapnie qu'il provoque est un facteur favorisant possible. 
•	Le profil de la plongée influe également sur la qualité de la 
décompression : les profils montants (prof. maxi en début de plongée puis lente remontée) sont connus pour être moins sévères que les profils carrés (prof. constante), les plongées "ascenseurs" sont connues pour être plutôt mauvaises. Les plongées "dans la courbe" sont meilleures que celles à paliers et parmi les plongées à paliers, les plongées les plus profondes sont les plus sévères... 
Sans être d'une rigueur absolue la figure 11 permet de placer approximativement les plongées en combinant les différents critères. 
	6.4/ La deuxième plongée 

La 1ere décompression, même non pathologique, est une agression elle peut perturber la 2éme désaturation d'une manière suffisante pour causer un accident de décompression. C'est vrai même si la première plongée à été totalement normale, mais c'est particulièrement critique si la première décompression à été "limite" (voir paragraphe précèdent) et quelle a provoqué une maladie de décompression imperceptible. 

La procédure de calcul des plongées successives est moins fiable que celle des plongées simples. Il faut en tenir compte dans l'organisation des journées de plongée : la plongée la plus dangereuse doit ête placée en début de journée. 

	6.5/ l'état physique du plongeur. 

Nous avons suffisamment parlé de l'importance de la physiologie dans le mécanisme de l'accident de décompression : il est clair que tout ce qui éloigne le plongeur de la situation type pour laquelle les tables ont été calculées est susceptible de favoriser un accident de décompression. L'homme MN90 moyen, le vrai, celui qui n'existe pas mais pour qui les tables sont faites, a les caractéristiques suivantes : 

•	74 Kg à + 800 g près 
•	1,759 m à = 57 mm prés 
•	32,3 an à = 6,1 an près 
•	Sexe-Mâle (sans la moindre approximation) 
N'est ce pas émouvant une telle précision statistique ? 

De façon plus terre à terre, on cite classiquement les facteurs favorisants suivants : 
•	Age 
•	Obésité 
•	Fatigue 
•	Maladie ou traitement médical. 
Beaucoup plus souvent oublié il y a aussi : 
•	Le manque d'entraînement à la plongée : 
Un débutant ou un plongeur qui ne prend pas le temps de se réadapter va avoir des réactions différentes de celles d'un plongeur démineur en grande condition physique. Il supportera moins le froid, sa ventilation sera inadaptée et la dissymétrie saturation/désaturation sera très grande. 

•	Les accidents antérieurs : 
Les accidents (accidents de plongée, traumatismes, opérations chirurgicales...) laissent des séquelles qui sont des zones favorables à l'apparition des bulles (même si la récupération semble complète)..La circulation est localement perturbée, les parois des vaisseaux détériorées, le tissu cicatriciel n'a pas les mêmes caractéristiques que l'original. Tout cela crée une zone favorable à un nouvel accident de décompression. Il a par exemple été constaté une génération de bulles plus importante au niveau des séquelles d'un traumatisme du poignet. 

Pour les accidents de décompression neurologiques il y a presque forcément des destructions permanentes : les neurones sont des cellules qui ne se regénérent pas et s'il y a récupération fonctionnelle complète c'est en mettant en oeuvre des circuits de transmission nouveaux, pas en réparant les anciens. Malheureusement les circuits de secours possibles ne sont pas en nombre infini et un deuxième accident pourrait bien être irrécupérable. Ceci ajouté la création d'une zone favorable au dégazage fait que la reprise de la plongée pourra être interdite. 

Un surpression pulmonaire (même limitée) entraîne des modifications définitives et importantes de toutes les fonctions vitales (échanges gazeux et circulation). La surpression est une contre indication absolue à la reprise de la plongée. 

•	Les prédispositions individuelles. 
Il semble bien que certaines personnes soit plus sujettes à l'accident de décompression que d'autres (il y des sujets "bulleurs" et d'autres moins), un premier accident (surtout un accident réellement immérité) doit inciter à la prudence. 

	6.6/ Les erreurs d'instruments 

Le calcul des paliers se fait à partir de 2 paramètres : temps et profondeur, si ces paramètres sont mesurés avec des erreurs, les paliers calculés seront faux. La mesure du temps ne pose généralement pas de problème, par contre la mesure de la profondeur est plus délicate. 
Les profondimètres ne sont pas toujours aussi fiables que ce qu'ils devraient : 
•	Profondimètre mécanique. 
les profondimètres mécaniques peuvent donner des erreurs de mesure assez impressionnantes : il est classique de voir un profondimètre indiquer 3 m sur le pont du bateau, ce qui n'est pas trop grave si vous êtes capable de déterminer votre profondeur de palier à vue mais qui devient plus embêtant au palier de 6 m. Quand il est neuf un profondimètre mécanique est garanti (en moyenne) pour une précision de ±5% de la valeur de la mesure. En clair quand vous lisez 60 m vous êtes probablement entre 57 m et 63 m. D'autre part, ces instruments vieillissent mal : un vieux profondimètre donne facilement des erreurs de ±10%. 

Attention à cette cause d'erreur : elle n'est pas corrigible par le 
plongeur : les erreurs ne sont pas répétitives pour un même instrument. Les erreurs de profondimètres ne pardonnent pas beaucoup en profonde. 
Ces temps ci on voit apparaître des profondimètres numériques, ces appareils sont en très net progrès par rapport aux mécaniques aussi bien pour la précision du neuf que pour la tenue dans le temps et la fiabilité, ils devraient s'imposer pour la plongée sérieuse. 

•	Ordinateur 
La plupart des ordinateurs ont un calage automatique de la profondeur zéro (pression atmosphérique),ceci afin de pouvoir fonctionner en altitude. Le calage peut être manuel (le plongeur appuie sur un bouton en début de plongée),soit automatique (l'ordinateur cale son zéro quand il détecte le début de la descente). Dans le cas du zéro automatique il y a parfois des surprises : parfois l'ordinateur ne détecte pas correctement le début de la descente et ne se déclenche qu'à partir de 5 ou 15 m. En général l'erreur est visible, le décalage de la profondeur est très sensible. Encore faut il connaître son matériel, le surveiller et être capable d'estimer sa profondeur sans instruments. Si vous attendez la fin de votre plongée à 60 m pour vous en rendre compte, votre avenir s'annonce sombre. 

Les instruments ne vous dispensent pas d'un minimum de technique et de bon sens : il faut savoir piloter à vue avant de vouloir piloter aux instruments. 

	6.7/ L'utilisation de l'ordinateur 

L'ordinateur est souvent mis en cause dans les accidents de décompression. Les statistiques disent d'un coté que 70 (ou 80 % ça ne veut de toute façon pas dire grand-chose) des plongeurs qui passent au caisson utilisaient un ordinateur. Ce à quoi les marchands d'ordinateur répondent que les statistiques sont faussées car précisément, les possesseurs d'ordinateurs sont ceux qui plongent le plus et sont donc le plus exposés aux accidents. En général à partir de là, le débat dégénère les "proordinateurs" accusant les "anti" d'être des vieux fossiles opposés au progrès, les "anti" accusant les "pro" d'être des marchands cyniques et sans scrupules prêts à mettre en danger la vie des plongeurs en vendant des matériels qui n'ont jamais été validé sérieusement. 
Je ne trouve pas très utile de m'enfoncer dans ce débat et ces arguments spécieux. Il n'y a pour le moment aucune étude sérieuse sur le sujet : les fabricants sont incapables de se payer des campagnes d'essais un tant soit peu sérieuses et les ordinateurs sont, par leurs principes mêmes, impossibles à tester exhaustivement. D'un autre coté les statistiques (et encore, on ne peut pas parler de statistiques, les chiffres en question portant sur quelque centaines d'accidents) sont effectivement très biaisées et souvent les comptes rendus d'accidents rapportent la présence de divers facteurs favorisants. 
En attendant mieux on peut quand même noter quelques points. 
•	Sur les plongeurs : 
Il semble que les utilisateurs d'ordinateurs se répartissent en majorité dans deux groupes : 
des plongeurs expérimentés (Moniteurs, démonteurs d'épaves...) qui utilisent les ordinateurs pour faire, sans trop se soucier de leur décompression des plongées,"un peu limites",que souvent les tables n'autorisent pas (profondeur, temps très importants, profils complexes, ascenseur, successives multiples...). 
Des touristes argentés, qui ignorent tous des dangers de la plongée en général et de l'accident de décompression en particulier et qui ne sont pas dans une forme physique olympique. 
Ces deux groupes constituent évidemment des groupes à haut risque pour l'accident de décompression (et les autres accidents d'ailleurs). 
•	Sur l'ordinateur 
L'ordinateur a des performances techniques qui dépassent très largement son domaine d'emploi raisonnable : la cellule de mesure est garantie à 20 bars, au moins, le chrono peut tourner 99 min (même à 99 m), quant à l'algorithme de calcul il est purement mathématique et il peut bien fonctionner jusqu'au centre de la terre... Par contre cet algorithme n'est certainement plus représentatif du corps humain au delà d'un certain domaine temps/profondeur. Ce qui est très grave, c'est que les fabricants et les vendeurs sont généralement incapables de fournir des indications valables sur ce domaine d'emploi. 

Les algorythmes des ordinateurs sont basés sur les mêmes calculs que ceux des tables, toutes les données disponibles pour paramètrer ces calculs ont été établies pour des plongées "carrées". Les ordinateurs extrapolent des plongées carrées vers des profils optimisés, cela ne s'appuie sur aucune base médicale. Il y a des profils pour lequels cela marche plutôt bien, il y a des profils pour lequels on est pratiquement certain que cette extrapolation ne marche pas (profils descendants). 

Certain ordinateurs prétendent calculer plus de deux plongées par jours, c'est un non sens complet du point de vue physiologique. 

Il semble bien que le manque d'information se combine avec les inconvénients propres à l'ordinateur pour causer un nombre d'accidents important. 
Si rien ne permet de dire que l'ordinateur cause directement accidents, on peut par contre certainement le classer parmi les facteurs favorisants : pris isolément il ne cause pas d'accident de décompression, cumulé avec d'autres facteurs, il devient dangereux. 
l'ordinateur est un instrument qui permet de faire des plongées "tranquilles" dans des conditions "tranquilles". En anticipant sur le chapitre ordinateur du cours matériel on peut déjà dire : 

* Pas de plongée profonde : calculer à l'ordinateur des décompressions pour des plongées à 80 m ce n'est sans doute pas très raisonnable même si la machine continue à donner des chiffres. A ce propos nous rappelons que la limite de la plongée à l'air se situe aux alentours de 60 m (essoufflement). 

* Pas de plongée "dure" ("ascenseur" ou "yoyo", travail, plongée sous glace, spéléo...). 

* Pas de profils descendants (profil ou la plus grande profondeur est atteinte en fin plongée). 
La figure 12 résume ces différents facteurs favorisants. On notera également que certain des facteurs favorisants sont aussi des facteurs aggravants de l'accident qui se produit : un homme jeune récupère mieux qu'un vieux, des séquelles antérieures réduisent les possibilités de reconstructions, la profondeur augmente la quantité d'azote présente dans le corps... 

7/ Symptômes 

La rapidité de mise en oeuvre du traitement médical est la première condition de sa réussite : il existe un "délai de grâce" de 30 min (Sciarli) durant lequel l'accident, doit normalement régresser, s'il est correctement traité au caisson hyperbare. Savoir reconnaître rapidement les symptômes de l'accident de décompression et de la maladie de décompression est vital : une 1/2 heure perdue vous rapproche dangereusement du fauteuil roulant... ou du cercueil. 
Les symptômes dépendent de l'endroit où les bulles se sont formées, et des tissus qu'elles ont lésés. Selon ces tissus, les symptômes peuvent être très divers et en particulier les symptômes peuvent être complètement atypiques. 

	7.1/ Symptômes principaux 

Nous allons pouvoir trouver les signes suivants : 

Symptômes généraux 
•	Fatigue intense sans rapport avec les efforts réels (asthénie). 
Signe d'une décompression anormale, c'est souvent le premier symptôme de la maladie de décompression, il peut être suivi d'aggravation de l'état de l'accidenté (bullage en cascade). 

•	Perte de connaissance. Peut être passagère, ou incomplète, voire se limiter à un "trou noir" de quelques fractions de seconde. 
•	Angoisses, troubles de l'humeur 
•	Détresse cardio-ventilatoire plus ou moins marquée (de la simple pâleur au coma). Conséquence de l'hypovolhémie, de l'action des médiateurs chimiques et de l'embolie pulmonaire. 
•	Hypoxie (paleur, faiblesse). 
Selon leurs ampleurs ces signes peuvent annoncer ou pas un accident plus grave. Dans tous les cas ils devront amener à une recherche d'autres symptômes et à la mise en route "à tout hasard" du traitement palliatif des accidents de plongée. 

Symptômes pulmonaires 
•	Troubles de la ventilation. 
Dus à l'embolisation de la circulation pulmonaire et à la bronchioconstriction sous l'action des médiateurs chimiques. Ils peuvent se traduire en gêne respiratoire, douleur, toux. Si ces troubles sont suffisamment intenses pour être ressentis comme gênant par le plongeur, on parle de "chokes" (étouffement en anglais), ils annoncent presque toujours un accident de décompression grave. 

Symptômes neurologiques 
•	Pertes de sensibilité, paralysies, picotements : signes d'atteinte neurologique médullaire (moelle épinière) ou cérébrale. 
•	Troubles sphinctériens (rétention d'urine) : atteinte médullaire touchant le système neuro-végétatif. 
•	Convulsions, signe d'une atteinte cérébrale. 
Ces symptômes peuvent s'établir de façon progressive et sournoise. En général ils progressent des extrémités vers le centre : picotement au bout du pied, puis au mollet, puis toute la jambe. 
Il peuvent également être asymètrique, un seul côté touché, la perte de sensibilité peut être incomplète (perte de la sensibilité à la chaleur, mais conservation de la sensibilité de contact...). 
En fait les symptômes peuvent prendre de formes très diverses et le diagnostic précoce de l'accident de décompression qui s'installe n'est pas forcément évident. 

Symptômes vestibulaires 
•	Problème d'équilibre, problème d'audition (surdité ou bruit sans réalité), nystagmus (battement spontané des globes oculaires): signes d'atteinte de l'oreille interne. 
Symptômes musculaires 

* Douleurs articulaires (lésions des tendons : bends). 
Attention, si la présence de symptômes clairement identifiés confirme l'accident de décompression, l'absence d'une partie d'entre eux ne permet pas d'éliminer la possibilité d'accident de décompression. 

Très fréquemment l'accident de décompression peut être difficile à diagnostiquer, ses symptômes peuvent être masqués ou mélangés à d'autres troubles. Par exemple la fatigue ressentie par un plongeur est elle due à la fête de la veille (ou au voyage en car),à la longue nage de retour au bateau ou est elle vraiment due à un accident de décompression ? Une perte de sensibilité aux bout des pieds est-elle due au froid ? 
Le diagnostic est d'autant moins facile que dans ces 2 cas, les causes éventuelles que nous avons citées (fatigue, effort et froid) sont aussi des facteurs favorisants de l'accident de décompression. 

	7.2/ Une erreur classique : les puces et les moutons 

Ces symptômes ont été décrits par Haldane dans ses travaux en 1908. Depuis tous les cours de plongées et tous les moniteurs les redécrivent obstinément. Pratiquement aucun moniteur ne les a jamais vus, et pour cause : les puces et les moutons sont caractéristiques des accidents de décompression en milieux secs. Haldane qui étudiait des ouvriers tubistes qui travaillaient, au sec, 10 h dans un tube de Trigger ou sur le front de taille d'un tunnel passant sous une rivière en a vu, lui. On en voit aussi lors des plongée en tourelle et caisson, plus rarement en vétement sec. 
Lors des plongées en milieu sec, deux facteurs se combinent pour favoriser les accidents de décompression cutanés : le cycle thermique du caisson qui provoque une vasodilatation à la descente et un vasoconstriction à la montée (l'atmosphère chauffe à la compression et se refroidit à la décompression), et le gaz au contact de la peau qui favorise la dissolution transcutanée. 

Par contre en vêtement humide la vasoconstriction cutanée est quasi immédiate (surtout en eau froide) et il n'y a pas de gaz au contact de la peau. On ne voit, pour ainsi dire, jamais de puces ou de moutons en plongée sportive en vêtement humide. 

Voir la répétition d'une erreur, par recopie d'un livre sur l'autre depuis pas loin d'un demi siècle (on plonge quand même en vêtement humide depuis la 2ème guerre mondiale...), cela pourrait être amusant si cela ne se traduisait pas par des erreurs et des retards dans le lancement du traitement médical. 
En effet au niveau des plongeurs le message passe souvent selon l'une des formes suivantes complètement erronées et dangereuses : 
•	Les puces et les moutons sont un symptôme caractéristique de l'accident de décompression, donc si il n'y a ni puces ni moutons, il n'y a pas d'accident de décompression ! 
•	Les puces et moutons sont des incidents bénins qui provoquent des picotement et des démangeaisons. Le plongeur confond donc les picotements et petites douleurs dus à une atteinte médullaire grave, avec un accident bénin ! 
Ces deux erreurs graves retardent l'évacuation jusqu'à l'apparition des symptômes lourds (paralysies, rétention d'urine ...). 
A titre anecdotique, signalons le cas d'un moniteur ayant eu un moutons à l'épaule suite à une séance d'école "sévère" en fosse de Charenton (profondeur : 15 m température de l'eau : 29°C. Pas vraiment des conditions marines). Notons qu'en général, quand ils apparaissent les accidents cutanés atteignent le haut du corps (tronc menbres supérieurs) et qu'ils sont souvent associés à une pression sur la peau (ici sans doute due à la bretelle du bloc). Des "puces" aux jambes c'est en réalité un accident médullaire qui s'installe. 

	7.3/ Levé de doute, recherche d'autres symptômes, petits signes 

Etant donné cette difficulté de diagnostic, au moindre signe suspect il faudra essayer de vérifier la possibilité d'un accident de décompression : recherche de symptômes plus subtils, dépouillement du profil de plongée, interrogatoire du plongeur et de ses camarades, recherche de facteurs 
favorisants... 
Certains symptômes sont transitoires : ils ont disparu mais à l'interrogatoire le plongeur peut s'en souvenir. Un interrogatoire bien conduit permet de lever les doutes, de déclencher une évacuation dans des délais brefs et augmente les chances de récupération. 

Dans ce chapitre nous allons classer les accidents de décompression et leurs symptômes en fonction des zones lésées. Cela n'a pas pour but de permettre au plongeur de faire un diagnostic différentiel (sans intérêt car de toute façon le traitement "sur le pont" est le même), mais simplement de permettre de raccrocher ces symptômes à des mécanismes logiques et de les mémoriser plus facilement. 

Accidents neurologiques 
La paralysie s'installe parfois de manière brutale, parfois de manière sournoise, parfois pas du tout, l'accident de décompression en restant à des troubles sensititifs. 

On retrouve pourtant, souvent, les signes suivants : 
•	Douleur lombaire (ou au sternum, ou à la poitrine). C'est une douleur brève, brutale en "coup de poignard" (comparaison très utile pour décrire cette sensation, nous avons tous reçu de nombreux coups de poignards et nous nous en souvenons très bien ...). Cette douleur est souvent mal comprise : confusion avec un mal de dos classique, un faux mouvement... Souvent, elle ne sera mentionnée que si la question est posée. 
•	Rétention d'urine. Présente dans 80 % des cas, c'est souvent le premier symptôme correctement interprété. 
•	Les paresthésies. Ce sont des sensations sans causes réelles : picotements, grattements, douleurs plus ou moins vives... Leurs localisations obéissent à la même logique que les paralysies : les deux jambes (correspond à la paraplégie), un coté du corps (hémiplégie, voir plutôt les accidents cérébraux), ou tout le corps (tétraplégie). La symétrie peut quand même être incomplète. Elles peuvent passer inaperçues ou être mal interprétées (confusion avec les puces qui rappelons-le, n'existent pas en vêtement humide). 
Des paresthésies aux deux jambes ou sur une moitié du corps sont pourtant le signe quasi certain d'un accident de décompression. 
•	Troubles de la sensibilité. Perte de la sensibilité superficielle : le sujet ne ressent pas une piqûre mais sent une pression qui se transmet en profondeur dans la chair. Perte de la sensibilité profonde (ne ressent plus la pression précédente), insensibilité à la chaleur. Ces troubles peuvent n'être ressentis que tardivement (masqués par le froid), ou n'être pas perçus. 
•	Troubles des réflexes, signe de Babinski, réflexes anormalement vifs (hyperéflexivité), ou au contraire inexistants. 
Accident de l'oreille interne 
Le problème est souvent de les distinguer du bête "mal de mer". Il y a des jours où si on envoyait au caisson tous les plongeurs présentant des nausées et des problèmes d'équilibre on se fâcherait rapidement avec tous les centres hyperbares de France. Pour lever le doute on recherchera les signes suivants : 

•	Difficultés d'audition (hypoacousie) et bruits sans causes (acouphènes). Ils ne peuvent pas exister pour un simple mal de mer. 
•	Une sensation de vertige transitoire est souvent ressentie à la remontée ou au palier. 
•	Le battement des globes oculaires (nystagmus) est caractéristique de l'accident de décompression. Il peut ne pas apparaître quand les yeux sont ouverts (contrôle grâce à l'information visuelle), mais devenir sensible paupières baissées. On peut alors le sentir en posant le bout des doigts sur les paupières. 
Attention, si ces symptômes sont des signes certains d'accident de décompression ou de barotraumatismes, leur absence ne permet pas d'éliminer la possibilité d'un accident. 

Le problème du diagnostic différentiel de l'accident de décompression et du barotraumatisme de l'oreille interne concerne les médecins, pas les plongeurs. Pour nous le traitement est le même et dans les deux cas il faut évacuer vers un centre hyperbare. 

8/ Conséquences 

Contrairement à ce que l'on entend trop souvent les accidents de décompression se récupèrent souvent assez mal, avec des séquelles pénibles et durables, voire définitives. 
Le chapitre qui va suivre n'est pas particulièrement amusant, il est pourtant largement plus optimiste que la réalité de la plongée sportive. Les statistiques d'accidents prennent en compte les accidents qui se produisent en milieu professionnel et militaire, or ces plongées bénéficient d'un soutien médical et matériel (caisson et médecin compétent sur le lieu de plongée) incomparablement plus important que celui dont les plongeurs sportifs disposent. Le délai de recompression d'un plongeur professionnel se compte en dizaine de minutes, celui d'un sportif en heures, on peut donc s'attendre à des conséquences largement plus lourdes. 

	8.1/ Accident ostéo-arthro-musculaire 

Normalement ils régressent complètement. Néanmoins ils sont signes d'une désaturation anormale. Sans qu'il y ait relation de cause à effet, des bends répétés sont généralement corrélés avec une ostéo-necrose dysbarique. 

	8.2/ Accidents cérébraux 

Il y a atteinte du cerveau et anoxie En cas d'atteinte bilatérale les séquelles peuvent être dramatiques : coma, paraplégie, démence... 
Les atteintes unilatérales (une seule carotide) se récupèrent un peu mieux avec tout de même dans, aux moins, 15 % des cas, des séquelles motrices ou sensitives (hémiplégies, monoplégie...). 

	8.3/ Accident vestibulaires 

Les lesions labyrinthiques sont parfois définitives mais on arrive souvent à une récupération à peu prés satisfaisante grâce à l'autre oreille et à la compensation par la vue ("béquilles" visuelles) des informations perdues. 

	8.4/ Accidents médullaires 

Ce sont les accidents de décompression les plus fréquents et ceux qui laissent les séquelles les plus lourdes et les plus spectaculaires. 

Séquelles motrices 
Dans 5 % des cas il y a une lésion de la moelle en section complète et par conséquent aucune récupération motrice. C'est le fauteuil roulant et cela définitivement. 

Dans les autres cas, il subsiste des séquelles gênantes, spasticité en particulier (contraction permanente des muscles). Ces séquelles se reéduquent mal et restent invalidantes pour la marche par exemple. 
De toute manière la rééducation est longue : elle peut s'étaler sur une ou plusieurs années. 

Séquelles sensitives 

Il peut rester des zones définitivement insensibles, ou des paresthésies douloureuses et durables. 
Il peut également subsister des troubles de la sensibilité profonde, elle perturbe la perception de la position des membres, des efforts, la sensation des points d'appui. Elles sont invalidantes et gênent la rééducation. 

Divers 

Dans 75 % des cas il subsiste des séquelles sphinctériennes durables (de un an à... toute la vie) : rétention d'urine, impossibilité de se retenir... 

Plus rarement il subsiste des séquelles sexuelles (impuissance, érection difficile...). 
9/ Préventions 

Nous rappelons les classiques : 
•	Respect des tables Paliers 
Vitesse de remontée 
Une seule successive 
•	Ne pas plonger si l'on présente ou si l'on accumule les facteurs favorisants. 
Néanmoins cela ne suffit pas : 
•	Se promettre de respecter les paliers, cela ne veut rien dire si l'on ne gère pas son autonomie et que l'on se retrouve en panne d'air. 
•	Se promettre de respecter la vitesse de remontée, cela ne veut rien dire si l'on se fait un essoufflement qui provoque une remontée d'urgence... 
•	Se promettre de ne pas plonger fatigué, cela n'a pas de sens, dans la réalité, les bonnes résolutions ne tiennent pas : 
- Quand vous avez investi toutes vos vacances et une bonne somme d'argent dans un stage, le jour de l'examen vous plongerez que vous soyez crevé, malade, ou subclaquant. 
- Si les moniteurs ne plongeait pas les lendemains de fête, ça se saurait : la plupart des clubs auraient des problèmes d'encadrement. 

Dans la pratique les préventions de l'accident de décompression reposent sur quatre points principaux : 
•	Organisation de la plongée. 
•	Conduite d'une bonne décompression. 
•	Organisation de la vie autour de la plongée 
•	Bonne connaissance des facteurs favorisants et adaptation des profils de plongée et de décompression. 
	9.1/ Organisation de la plongée 

Qualité du profil 
Souvenez vous de la figure 11, plus vous couvrez une grande part de la cocarde plus vous aggraver les risques. Cette figure n'a pas de prétention scientifique mais si vous couvrez 2 ou 4 quartiers il est certain que votre plongée sera dangereuse. On peut faire des plongées dont l'un des paramètres est mauvais, mais dans ce cas tous les autres doivent être réduits au maximum. 

Le classement des profils montant/descendant vaut pour une plongée comme pour deux : la plongée la plus profonde se fait impérativement en premier, même s'il semble astucieux (calcul de majoration) de faire l'inverse. 

Respect de l'autonomie. 
La grosse majorité des cas de non respect de paliers tient à une gestion de l'autonomie aberrante. En petite profondeur les erreurs pardonnent encore un peu, par contre dès que la profondeur devient importante, deux phénomènes vont se coupler et faire que tout problème coûtera très cher. D'un coté votre réserve d'air diminue très vite, de l'autre côté votre temps de palier augmente très vite. 

Quelques exemples pour illustrer : 

Vous plongez à deux, avec chacun un 12 l à 200 bar et un manomètre. Votre ventilation est supposée être de 20 l/min 

Vous vous programmez une plongée de 15 min à 50 m. 
Les paliers prèvus sont : 2 min à 6 m et 9 min à 3 m, la remontée dure 3 min, il vous faut 508 l.bar pour la remontée complète. 
A 50 m vous consommez 120 l.bar par minute, au bout de 15 min votre bouteille contient encore 600 l.bar (le mano marque 50 bar, l'entrée de la zone rouge), il vous reste une petite marge. 

Vous commencez votre remontée à l'heure mais après avoir quitté le fond, votre attention est perturbée par un incident, vous quittez votre profondimètre des yeux, vous relachez votre palmage. Au bout de 1 min vous réalisez que votre remontée est anormale. La minute d'erreur à 50 m vous ont consommé 120 l.bar, vos paliers sont devenus 4 min à 6 m et 22 min à 3 m, il vous faut maintenant 910 l.bar d'air pour la remontée et les paliers. Vous êtes dans une assez mauvaise situation... 

Vous avez retenu la leçon précédente, vous plongez à 50 m mais vous décidez de remonter au bout de 13 min pour avoir de la marge en air et en temps de plongée. 

Très prudent, au bout de 12 minutes vous faites signe à votre camarade qu'il va être temps de remonter. En vous retournant vous cognez votre robinetterie contre un rocher, le joint torique sort de son logement, votre bloc se vide. Il vous reste 960 l.bar pour faire tous les deux votre remontée et vos paliers (en supposant que vous ne perdiez pas de temps). Comme vous avez besoin de 508 l.bar chacun encore une fois vous êtes assez mal partis. 

Nous en sommes resté volontairement à des exemples pas trop extrêmes : une petite faute, une panne d'air, une profondeur pas extraordinaire. On pourrait multiplier ces exemples, pour en tirer les leçons suivantes : 

•	Il est dangereux de se rapprocher de la limite d'autonomie, il faut se garder une marge : vous devez calculer l'autonomie de façon à pouvoir faire une plongée plus longue de 5 min et plus profonde de 5 m. 
•	Une plongée profonde (à partir de la zone des 40 m) doit se programmer : matériel adapté, prévision du temps à passer au fond, de la profondeur, matériel de sécurité... La plongée dans l'espace lointain exige un matériel sérieux et surtout une vigilance et un entraînement sans faille. 
•	Les plongées profondes se font "sur le fil du rasoir" : malgré toutes les précautions du monde, en profondeur on est très vite proche de la limite d'autonomie. 
Limites d'emploi des tables 
Il est impératif de rester strictement dans les limites d'utilisation des tables. Néanmoins il est bon de connaître quelques astuces pour limiter les dégâts si vous vous trouvez accidentellement en dehors de ce domaine : 

•	Si vous avez travaillé arrêtez tout effort 3 minutes avant la remontée, remontez à un vitesse plus faible que celle préconisée (10 m/min par exemple). Incluez le temps de remontée dans le temps de plongée et suivez une désaturation plus longue que celle normalement prévue (ligne de temps immédiatement supérieure par exemple). 
•	En cas d'essoufflement allongez votre décompression de la même façon 
•	Ne faites pas de plongée à paliers si vous commencez à ressentir le froid (attention aux profondes les paliers arrivent très vite, beaucoup plus vite que la sensation de froid). 
Attention ces astuces ne sont que des astuces, elles peuvent rendre service de temps en temps, pour limiter les dégâts si vous avez fait des erreurs, pas servir à des bricolages systématiques. En particulier il existe des tables de travail et elles doivent servir. 

Conduite d'une décompression correcte 
•	Respecter la vitesse de remontée, même au fond, ralentir nettement à l'approche de la zone des 10 m. Visez systématiquement le bas de la fourchette conseillée plutôt 12 à 15 m/min que 17 à 20. 
•	Respecter les paliers profonds, même s'ils sont courts. 
•	Remonter lentement de palier en palier surtout pour les derniers paliers : 1 minute pour les 3 derniers mètres. 
•	Faire un exercice léger au palier : nage paisible, brasse pour mobiliser les bras. 
•	Desserrez les sangles de vos appareils (montre, profondimètre) pour éviter de couper la circulation. 
•	Pas d'effort à la remontée, pas de manoeuvre créant une hyperpression pulmonaire (valsalva, gonflage de bouée, apnée tonique style haltérophile) 
•	Faire les paliers en position verticale. 
La croyance qui veut que faire ses paliers à l'horizontale soit meilleur, ne repose sur rien sinon sur une lecture primitive du modèle de Haldane. Nous rappelons que la désaturation est un phénomène à plusieurs étages : diffusion en phase dissoute dans l'étape tissulaire, dissolution gaz liquide à l'étape alvéolo-capillaire. Dans vos orteils c'est la diffusion en phase dissoute qui prime, or la diffusion en phase dissoute est un phénomène totalement indépendant de la pression absolue. 
L'idée de faire les paliers à l'horizontale pour que les orteils soient soumis à la même pression hydrostatique que les oreilles n'a pas de sens. D'un point de vue pratique l'influence de la position a été étudiée et les expériences ont montré que pour un désaturation dans l'eau la position verticale était la meilleure (peut être par-ce qu'elle provoque une légére depression à l'inspiration). 

	9.2/ Organisation de la vie 

Repos 
Un séjour de plongée doit être organisée pour ne pas créer des conditions de décompression aberrantes. 
•	Intervalle le plus grand possible entre les 2 plongées de la journée. 
•	Eviter les exercices physiques en sortie de plongée. Une nage (ou un gros déplacement fatigant) s'organise avant la plongée du matin pas en sortie de celle ci. 
•	Pas de cumul dans la même journée de toutes les désaturations "sévères". 
•	Pour une semaine de plongée à 2 plongées par jour, il faut au moins une journée de réadaption et une journée peu saturante : site limité en profondeur, exercice de mannequin, d'apnée et théorie en début d'examen 2éme échelon... 
•	Quantité de sommeil correcte. 
Attention à certain mode de vie : quand on se couche très tard, on dort peu et on se lève tard. La plongée du matin est donc tardive et l'intervalle avec celle de l'après midi est faible. Si en plus on fait des profondes ou trois plongées par jour (2 pour le club, une pour le plaisir ...) on commence à cumuler les risques. 

Alimentation 
•	Repas compensant largement les pertes thermiques sans être excessivement lourd. 
•	Pas d'excès d'alcool (L'alcool augmente la production de bulles, cela à été mesuré en caisson). 
•	Respect du temps de digestion. 
Réhydratation 
En sortie de plongée on est forcement déshydraté (vasoconstriction, respiration d'air froid et sec ...), il faut impérativement se réhydrater pour rétablir une circulation normale. 
On peut ajouter que la réhydration est fondamentale pour l'efficacité de l'entraînement et la résistance de l'organisme à toutes les agression de la plongée (barotraumatismes de l'oreille entre autres). 

	9.3/ Adaptation des profils de plongée 

La décompression est un phénomène essentiellement biologique : elle est personnelle à chaque plongeur. Il faut tenir compte de ses antécédents médicaux, de ses activités de la veille, estimer son état de santé et de fatigue et adapter ses plongées. Même si vous vous sentez obligé de plonger, vous n'êtes pas forcé d'aller profond, ni d'y rester longtemps. 
Se placer sur l'échelle des facteurs de risque est délicat, l'estimation de la fatigue, par exemple, est quelque chose de largement subjectif. Néanmoins on peut dire que si vous commencez à accumuler de 2 ou 3 facteurs favorisants et que vous comptez quand même faire une plongée "sévère" (voir Figure 11), vous allez au devant de risques sérieux. 

Tout cela veut-il dire que que l'on est interdit de plongée quand on a passé la quarantaine ou que l'on pèse 3 Kg de trop ? 
Certainement pas mais les plongeurs qui savent qu'ils présentent un ouplusieurs facteurs favorisants doivent estimer le risque et adapter le profil de leurs plongées : 

•	Quand on sort d'une nuit en car avec un groupe de plongeurs "de l'intérieur" pour la première sortie de la saison une profonde n'est pas ce qu'il y a de mieux à faire : une "plongée de réadaptation", "dans la courbe" est un peu plus indiquée. 
•	Quand on est très fatigué ou plus tout jeune, il vaut mieux limiter ses plongées à des profils qui donnent des décompressions raisonnables (pas au delà de 40 ou pas de plongée exigeant un palier à 6 m par exemple) et faire des paliers un peu plus longs que ceux que les tables préconisent (paliers du temps immédiatement supérieur par exemple). 
10/ Conduite à tenir 

Ce traitement est celui qui devra être appliqué par les camarades de l'accidenté. Ces personnes étant au mieux secouristes nous resterons à un niveau très simple. 

Le traitement de l'accident de décompression est le traitement standard des accidents de plongée (barotraumatisme, surpression, accident de décompression). Les subtilités différenciant le traitement de la surpression de l'accident de décompression furent un inépuisable sujet de questions d'examen, elles ont maintenant disparu. 

Ce traitement sera détaillé dans le cours de secourisme, nous insisterons seulement sur les points critiques. 

But, importance 
Il existe théoriquement un "délai de grâce" de 1/2 heure pour recomprimer l'accidenté. En milieu sportif, il ne faut pas trop rêver, les délais sont souvent de l'ordre de 2 ou 4 h. 
Le traitement palliatif sera souvent le seul traitement reçu par l'accidenté dans un délai raisonnable, son importance est primordiale, ses buts simples mais vitaux : 

•	Eviter la mort (détresse cardio ventilatoire...) 
•	Augmenter la probabilité d'une récupération à peu près correcte. 
La rapidité, la décision 
La brièveté du délai de grâce théorique met en lumière l'importance du délai de traitement. La rapidité de mise en oeuvre peut changer complètement l'avenir de l'accidenté, elle peut faire la différence entre 3 mois de rééducation et le fauteuil roulant à vie. 
La décision de l'évacuation de l'accidenté est souvent tardive en milieu sportif (doute sur le diagnostic, peur de déranger les secours pour rien, refus d'admettre que l'on a eu un accident au sein de son club ...). Nous ne discuterons pas de la valeur de ces arguments, par contre retarder la mise en oeuvre du traitement palliatif n'a aucune justification, ce traitement ne coûte quasiment rien, il doit être mis en oeuvre "à tout hasard", sur un simple doute. 
Par ailleurs, une consultation médicale par radio peut aider à prendre une décision. C'est là aussi une mesure peut coûteuse, que personne ne vous reprochera d'avoir demandé par erreur. 

L'oxygène, le reste 

L'oxygène combat l'hypoxie causée par la maladie de décompression et favorise la désaturation de l'azote. 
Le médicament, de l'accident de décompression est l'oxygène, il doit être administré pur, tout de suite. Il n'y a pas de contre indication, il ne peut pas y avoir de crise hyperoxique ni de toxicité chronique à la pression atmosphérique. 
L'inhalation doit être maintenue en continu jusqu'à l'arrivée au caisson. Une pause de 5 minutes étant observée toutes les demi heures. En particulier il ne faudra pas confondre une crise convulsive due à un accident cérébral avec une hyperoxie quasiment impossible en normobare. 
La réhydratation, l'aspirine et autres produits aidant la circulation (Sermion, Thorental) complètent utilement son action. 

L'évacuation 
•	Plongée "normale" 
L'accidenté doit être évacué sur un centre médical hyperbare. Cette évacuation devra impérativement être dirigée par le CROSS, sans quoi vous avez une chance sur deux de ne pas pouvoir faire admettre votre malade (caisson en réparation, équipe médicale absente, caisson réservé par la marine nationale ...). Ne prenez jamais vous même l'initiative du choix du caisson. 

•	Cas particulier de plongées "dans les terres" 
En mer les CROSS et les centres hyperbares sont parfaitement rodés aux problèmes d'accidents de décompression, ce n'est pas le cas à l'intérieur des terres. Les pompiers ou les gendarmes n'ont pas forcément de procédures adaptées, ils ne sont pas forcément aptes à vous diriger sur un centre hyperbare et le centre lui-même, si les pompiers vous en trouvent un dans l'annuaire ne sera pas forcement le bon. 
l'utilisation principale des caissons n'est pas le traitement des accidents de décompression, mais celui de toute une série d'affection 
diverses : embolies gazeuses, gangrènes gazeuses, infection par bactéries anaérobies, intoxication à l'oxyde de carbone, surdité... Il y donc des caissons dans la plupart des grands centres hospitaliers, ils figurent dans la liste des centres hyperbares français. Néanmoins ces centres n'ont pas forcément l'habitude de recevoir des victimes d'accident de décompression, ils ne sont pas forcément à même de réagir correctement. La documentation pour le traitement des accidents de décompression (tables) n'est pas forcément disponible, l'équipement peut être inadapté, le personnel peut être insuffisant pour accompagner les tables longues. Si le caisson sert habituellement à traiter des infections ou des surdités, il travaille peut être uniquement sur commande préalable et il n'y a pas d'équipe d'urgence mobilisable. 

Si vous programmez de grosses plongées à l'intérieur des terres, au contraire de ce qui se fait en mer, c'est impérativement vous qui devrez préparer la procédure d'évacuation. Il vous faut anticiper, savoir avant les plongées quels sont les caissons pouvant vous recevoir, quels sont les moyens d'evacuations pour les rejoindre. 

11/ Les méthodes sauvages 

Il y a quelques méthodes qui nous restent depuis la préhistoire de la 
plongée : il s'agit essentiellement de la "réimmersion thérapeutique" et de la recompression en caisson monoplace. Ces méthodes avaient leur raison d'être avant les progrès des caissons et des moyens d'évacuation, elles ont maintenant totalement disparu sous nos latitudes. 
Ces procédures sont quand même encore citées dans des ouvrages récents et qui font références : "les accidents de plongées" de Meliet et "Physiologie et médecine de la plongée" (collectif). De plus, avec le développement des voyages et des expéditions de plongées dans des pays ou les infrastructures médicales sont limitées, il n'est peut-être pas inutile d'en dire 2 mots. 
Ces deux ouvrages émettent de très grandes réserves, nous nous permettons d'en rajouter encore quelques unes : 
Le principe (procédure du British Subacqua Club) est une recompression jusqu'à 9 m et un palier plus ou moins long (1/2 h à 1 h) à cette profondeur, impérativement sous 02 pur, pour obtenir une régression des symptomes. En fin de palier, remontée trés lente (1 m en 12 min) puis O2 pur normobare pendant plusieurs heures. 

•	Pendant un bon moment vous êtes bien en risque d'hyperoxie, l'accidenté doit être impérativement surveillé par un autre plongeur. Par ailleur la longueur de la procédure exige une eau chaude est une mer quasi plate. 
•	Les deux cas procédés cités ne peuvent s'envisager qu'à l'oxygène pur : toutes les recompressions à l'air dégénèrent gravement, l'azote de l'air inhaler sous pression nourrissant les bulles (sans entrer dans les principes thérapeutiques, il faut se souvenir que le plus important dans le traitement de l'accident de décompression c'est l'oxygène, hyperbare de préférence, la pression elle même jouant un rôle presque secondaire) Les matériel d'inhalation courants sont totalement inadaptés et les quantités d'oxygène nécéssaire sont très importantes. Ces contraintes interdisent l'improvisation. 
•	Ces méthodes sont passablement dangereuses, même si, en cas de pépin, l'utilisation de l'O2 pur permet, théoriquement, d'interrompre la procédure sans aggraver l'accident de décompression (Meliet). Le risque de surpression pulmonaire quand on décomprime rapidement quelqu'un qui commence à perdre conscience est trés important, oxygéne ou pas. Lors d'une réimmersion ou d'une compression en caisson monoplace, si l'accidenté est pris de malaise ou de convulsions, vous risquez d'avoir le choix entre le tuer par surpression pulmonaire ou en tardant trop à faire une ventilation artificielle. 
•	Dans l'eau ou en caisson vous perdez une part du contact avec l'accidenté, vous aurez d'autant plus de mal à anticiper sur un malaise. 
•	Il y'a d'autre risques : en caisson si le masque d'inhalation n'est pas ajusté, il y aura fuite et accumulation d'O2 dans le caisson, vous risquez un "flash" (combustion ultra rapide en atmosphére suroxygéné) qui va transformer l'accidenté en saucisse grillée, accessoirement le caisson va exploser. C'est dit avec humour mais ce genre de gags a déjà fait des dizaines de morts. 
Le matériel doit être en parfait état, le caisson doit être pourvu d'un inhalateur/déverseur qui rejette les gaz expirés à l'extérieur : il n'est pas question d'utiliser l'"ambu" classique dans un caisson. 
tous les corps gras ou inflammables (combinaison, nylon, pansement gras...), doivent être bannis du caisson. Le contrôle de l'atmosphére du caisson à l'oxymètre est un bon moyen de sécurité complémentaire. 

Pour conclure : 

Ces méthodes doivent être strictement réservées au cas où une évacuation est réellement impossible. 
Malgré leurs apparente simplicité, elles ne peuvent s'envisager qu'avec des équipes compétentes, rodées et disposant d'un matériel adapté. 
En particulier, de solides compétences médicales sont nécéssaires : vous devez pouvoir être sûr que votre accidenté ne fera aucun malaise. Quand on voit la difficulté qu'il y a, à faire un bilan secouriste correct, on se dit qu'il vaut mieux être très prudent. 
Si vous pensez que vous pouvez être appelé à utliser l'une ou l'autre de ces techniques, renseignez vous impérativement auprès d'un médecin hyperbare. 
12/ Conclusions 

Les plongeurs sportifs sont ceux qui sont les moins suivis médicalement, qui ont le moins de soutien logistique, la formation physique et théorique la plus limitée, les moyens de diagnostic et de traitement les plus pauvres. Avec ça, ceux sont eux qui appliquent de manière la plus folklorique les procédures de décompressions les plus laxistes et qui font les plongées à l'air les plus profondes. Si l'on rajoute certains comportement aberrants (camouflage des accidents, valorisation de la plongée profonde ...) il ne faut pas s'étonner que les plongeurs sportifs soient les premiers fournisseurs de "viande froide" par plongée, largement devant les militaires et les professionnels. 

La plongée attire de plus en plus de monde, les plongeurs sont de moins en moins des sportifs et ils emploient de plus en plus de matériel, ils veulent faire très vite de grosses plongées. Voir un BE avec un 18 l, un stab et un ordinateur devient très courant. 
La pratique change également, les voyages organisés se généralisent, certains centres de mers chaudes pratiquent des politiques commerciales très agressives, mais aussi des conditions d'encadrement et de sécurité complètement délirantes (palanquée de BE "encadrée" par un 1er Echelon, lâchée sur un fond de 40 m... ). 
Malheureusement les lois physiques et physiologiques ne changent pas selon le bon vouloir des commerciaux : il y de plus en plus de morts et il faut craindre que ce ne soit qu'un début. 

Paradoxalement, dans une plongée de plus en plus "fun et fluo", c'est la notion d'autonomie qui devient essentielle. Le plongeur, de moins en moins "tenu" par l'encadrement et les structures ce trouve de plus en plus seul pour assurer sa sécurité. 
Une connaissance précise des mécanismes des accidents les plus meurtriers (essoufflement, surpression, accident de décompression) et une bonne diffusion de ces connaissances est une condition essentielle de la sécurité de la plongée sportive. 

S'il n'y avait que quelques points à retenir de ce cours ce pourrait être les suivants : 
•	Il y a 4 causes essentielles à l'accident de décompression dans la plongée sportive : - La plongée profonde. 
- Le non respect de la vitesse de remontée (manque de repères). 
- Des erreurs dans la gestion de l'autonomie. 
- Une organisation de plongée irresponsable (Des débutants lâchés dans la 
nature avec une formation dérisoire, un mode de vie provoquant des 
accumulations de facteurs favorisants). 
•	Les remèdes vont bien au-delà de conseils gentillets comme "respecter les tables", "ne plongez pas fatigué"... Ils englobent toutes la formation du plongeur et tout le fonctionnement des structures autour de lui. Les points suivants sont des minima stricts : - Respect des profondeurs et temps limites. 
- Respect des prérogatives de votre niveau et entretien de la réalité de ce 
niveau. 
- Apprentissage des repères visuels, instinctifs et instrumentaux pour la 
remontée et des limites de tous ces procédés 
- Maîtrise de l'autonomie : Il est idiot de s'amuser à calculer des 
levages au parachute, tant que l'on ne maîtrise pas parfaitement les 
notions 
d'autonomie. 
- Organisation des plongées, équilibre des palanquées, choix du site en 
fonction du niveau, consignes... 
- Respect des besoins de l'organisme : repos, réhydratation... 
•	Les causes de l'accident de décompression sont essentiellement physiologiques. Penser que la sophistication des méthodes de calcul permet de se placer au-dessus de la vérification expérimentale est absurde. L'utilisation de l'ordinateur doit se faire avec la plus grande prudence et en particulier doit être exclu de la plongée école.